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Blog: El riesgo en contexto

Iluminemos la zona gris: los vacíos jurídicos

Por Benjamín Román Jueves, 16 Marzo 2017

Es lo acostumbrado que las partes del contrato se exijan unas a otras el cumplimiento de derechos y obligaciones. Esto no es ajeno al ámbito de los seguros, en el que la póliza es el documento escrito que prueba un contrato entre asegurador y asegurado. Sin embargo, cuando se produce un siniestro o se activan condiciones -especialmente en el mundo jurídico, del cual nuestro sector está vinculado por medio del derecho comercial- tales como pagos de bonos por buena siniestralidad, participación de utilidades, y cada una de esas partes tiene una interpretación opuesta de cómo debe cumplirse por falta de especificación previa, estamos ingresando a una frontera no delimitada, a un área polémica digna de la imaginación de Stephen Edwin King que se conoce como “la zona gris”. No es extraño que se haya escogido este color que en occidente tiene cierta connotación negativa. ¿Hay algo que podamos hacer para evitar los vacíos jurídicos o simplemente lo dejamos a la libre interpretación una vez acaecido el evento?

Las líneas fronterizas de la “zona gris” no son fácilmente distinguibles. Las causas son varias. Muchas pólizas hacen referencia a normas legales, pero mientras estas últimas se actualizan a un ritmo, no digamos veloz pero sí a una cadencia media, algunos de los condicionados de las pólizas no son revisados en décadas y los slips de las condiciones particulares y especiales son copiados por facilismo. Así, mientras una póliza define tal y cual delito de una manera, el código penal, por su más rápida evolución, se distancia en su concepto. Típico ejemplo es el suicido. ¿Qué es quitarse “deliberadamente” la vida? Y siendo este hecho una causa de exclusión de cobertura, si el asegurado en el acto conocido como “accidente sexual” mueren por asfixia y si la aseguradora  no tiene claramente definido los conceptos, no podrá invocar las exclusiones. Tendrá que indemnizar en lugar de rechazar, incluso con un monto más elevado ya que se tendría que tomar por muerte accidental.

Hay casos como la “sordera súbita”, consecuencia del “efecto latigazo” en el cuello luego de un accidente como el  automovilístico. Los médicos auditores del asegurador  tienden a reconocer que el accidente provocó una lesión en el cuello, pero niegan que causara la hipoacusia. No obstante, si revisamos la literatura médica encontramos que al menos el 10 % de esa sordera “inexplicable” tiene su posible causa en el trauma, o en un golpe en la cabeza. Otro ejemplo son las pólizas de accidentes que no son claras respecto al establecimiento de la fecha del siniestro para la incapacidad total y permanente, especialmente delicado para los seguros de desgravamen.

Lo anterior abre el debate, entre las partes que intervienen en las pólizas, sobre si el pago se reconoce desde la fecha en que se dio el evento, desde que los médicos expidieron el certificado o cuando el paciente supo, a la manera de una enfermedad preexistente conocida, que pasaba por ese duro trance en su salud.

En mi devenir profesional también he observado que deliberadamente alguna de las partes prefiere dejar las fronteras sin una delimitación clara, pensando que si lo hacen los favorecerá en caso de un siniestro. Pero dado el hecho, termina perjudicándolos. No solo no son indemnizados, sino que se produce un desgaste entre asegurado, corredor, ajustador y asegurador.

Naturalmente, el paso del tiempo hace lo suyo. Muchas normas difusas van dejando de serlas, por nuevos condicionados o porque la casuística las va remediando y las vuelve un uso o costumbre, o simplemente entra en vigencia una ley que corta las dudas por lo sano.

Es imposible prever todo conflicto humano, y las posibilidades de “siniestros novedosos” son inmensas. Pero en ese caso podemos apelar según los países a la “interpretación de las leyes” de seguros y no a su simple “lectura literal”, a los principios generales del derecho, y los involucrados en la redacción de las pólizas comprometernos a procurar no crear nuevas zonas grises y a las existentes hacerlas más claras.

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