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EL RIESGO EN CONTEXTO

Dos pasos para mejorar el proceso de reclamaciones

Por Mike Russell Martes, 04 Diciembre 2018

Los compradores de seguros merecen certeza con respecto al desempeño de la póliza en momentos críticos; sin embargo, un alto porcentaje de los principales reclamos comerciales son disputados. Tal situación es mala para los clientes, la comunidad empresarial en general y la industria de seguros. Pero hay enfoques que pueden facilitar mejores resultados de reclamaciones.

Tipos de siniestros

En general, las reclamaciones se dividen en tres categorías:

  • Reclamos pequeños y directos, resueltos de manera eficiente y en general con una buena experiencia del cliente. Esto representa la mayoría de las reclamaciones.

  • Grandes reclamaciones sencillas, resueltas rápidamente. Esto, desafortunadamente, es bastante raro.

  • Reclamaciones grandes y complejas donde las aseguradoras pueden ser lentas, engorrosas y, a veces, adversas.

Cada vez más vemos un enfoque dirigido por abogados y expertos para manejar reclamos importantes, caracterizado en parte por expertos que opinan sobre lo que debería haberse hecho para minimizar la pérdida, junto con sus puntos de vista sobre el alcance de la pérdida. Este enfoque puede invadir el espacio tradicional del ajustador de pérdidas autorizado, cuyo trabajo consiste en gestionar el reclamo y supervisar una solución justa y equitativa.

Reclamaciones más eficientes

Sin embargo, hay dos áreas que pueden ayudar a que los reclamos más grandes y complejos se ejecuten de manera más eficiente:

Asegurar la eficacia de la póliza. Un paso adelante hacia una gestión de reclamaciones más efectiva y menos problemática es garantizar que las pólizas estén libres de términos que no puedan cumplirse o, lo que es peor, de los que el comprador de seguros no tiene conocimiento. Las pólizas deben estar libres de ambigüedad. Este es un proceso en constante evolución; a medida que la jurisprudencia cambia y aclara el significado de las palabras, los redactores de pólizas deberían incorporar los cambios en los enunciados.

Los compradores deben revisar regularmente sus pólizas  de "prueba de estrés" para asegurarse de que funcionarán como se espera. Una prueba bien dirigida involucra a corredores, suscriptores y, cuando sea necesario, expertos externos. Las pruebas pueden identificar brechas en la cubierta, lo que permite aclaraciones o enmiendas antes de que ocurra un incidente. Dichas pruebas también pueden ayudar a los compradores a establecer procedimientos con expertos y entender qué esperar en caso de una reclamación.

Gestionar reclamaciones de manera efectiva. Otra clave para el proceso de reclamación es comprender que las reclamaciones exitosas no ocurren por accidente; Se gestionan de forma profesional y proactiva de principio a fin. A medida que las reclamaciones se vuelven más complejas y aseguradas por los expertos, los corredores están invirtiendo en más servicios de defensa de reclamaciones para ayudar a sus clientes y diferenciar sus servicios.

Una reclamación bien dirigida, a través de la lente del cliente, ofrece una afirmación rápida de la cobertura, pagos intermedios antes de los gastos, identificación rápida y socialización de los problemas con todas las partes interesadas, y caminos adecuados para la resolución. El comprador de seguros no debería tener sorpresas y ser capaz de mantener a su equipo de liderazgo totalmente informado, ya que se centran en la recuperación del negocio.

Las palabras importan

Aunque generalmente no hay un lenguaje en una póliza que detalle lo que un comprador puede esperar de su asegurador en caso de una reclamación, los corredores y compradores pueden negociar dicha redacción. La redacción de Marsh Resilience es un buen ejemplo. El desarrollo del enfoque involucró la colaboración de técnicos de redacción, suscriptores, corredores, profesionales de reclamos y abogados. El resultado es una póliza que elimina la ambigüedad, lo que permite una interpretación más clara de la cobertura y aporta claridad a los compradores, suscriptores y corredores al establecer claramente las acciones y los plazos que el asegurador debe cumplir en caso de una reclamación.

 

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