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Blog: El riesgo en contexto

Reclamos y arbitrajes ante los fiscalizadores de salud

Por Gustavo Melquiades Jueves, 26 Septiembre 2019

En el Perú, todas las personas tienen derecho al acceso a servicios de salud y a la protección del mismo. A pesar de ello, hablar de la atención en los servicios de salud es sumamente sensible, ya que contratiempos como demoras en las atenciones, falta de especialidades médicas, prácticas médicas cuestionables, rechazos en las atenciones por las EPS y compañías de seguros, entre otros; vulneran este derecho y traen consigo controversias o reclamos que requieren ser solucionados.

En este contexto, es importante conocer el mercado de quejas e identificar los tres principales productos en los cuáles se presentan la mayor cantidad de controversias. Esto permitirá tener mayor información al momento de realizar un reclamo.

En primer lugar, el producto con mayores quejas son los planes de salud EPS, ya que es el que concentra la mayor cantidad de afiliados; en promedio 800 000 personas.  Dentro de este producto, las quejas más recurrentes son por los gastos no cubiertos; es decir, todos los gastos que la compañía no financia ya sea porque no hay una justificación médica de por medio o porque es una exclusión de su plan de salud, por ejemplo, gasas, termómetros, etc. Cabe mencionar que esta clasificación depende de la EPS, pues las existentes en el mercado son distintas, y por ello es necesario conocer el plan de cobertura de cada una si deseamos realizar un cambio de EPS.

En segundo lugar, otro producto en el cuál hay mayor incidencia de quejas son las pólizas de licencias médicas. Estas se refieren a todos los productos emitidos por las compañías de seguros de acuerdo a la oferta y demanda del mercado que, a diferencia con las EPS, no tienen un marco normativo específico, y básicamente dependen de un contrato de adhesión en el cuál se aceptan los términos de la EPS y este es el motivo por el cual se generan controversias.

En tercer lugar, otro producto que genera muchas controversias es el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), que es el seguro adicional que las entidades empleadoras contratan a consecuencia de efectuar actividades de alto riesgo. Las controversias se generan debido a que hay vacíos en la norma técnica que rige este seguro, los cuáles conllevan a propias interpretaciones.

Ahora bien, ¿a qué institución se debe recurrir si tenemos una queja o conflicto derivado de alguno de los productos señalados anteriormente y cómo debemos canalizarlo?

La institución competente para resolver estos conflictos en temas de mecanismos de salud y de SCTR es la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) o su Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR), ya que tienen como misión la solución de controversias en la prestación de servicios de salud a través de la mediación, conciliación y arbitraje.

Por otro lado, es importante señalar la diferencia entre una queja y una denuncia, ya que de ello depende canalizar la controversia.  Una queja es aquel procedimiento que traslada la incorformidad a la institución que brinda la prestación; por ejemplo, mala praxis al momento de colocarme vías en el brazo que genera una infección. En cambio, una denuncia tiene una implicancia jurídica agresiva y va directamente hacia Susalud por la vulneración de un derecho; por ejemplo, si se trata de una negligencia médica.

En una denuncia, Susalud, al encontrar evidencia multará a la institución implicada; sin embargo, ello no implica que la EPS o la clínica resarzan el daño; no obstante, ello servirá como medio probatorio (evidencia) para iniciar un proceso legal.  

Finalmente, es importante identificar quién materializó la queja, ya que, si la queja proviene de una prestación médica, el responsable directo sería la clínica. En cambio, si la queja proviene como parte de la responsabilidad de la EPS, se debe acudir directamente a Susalud y exigir la tipificación del motivo del rechazo, y al mismo tiempo sustentarlo con criterios tangibles en el contrato o en la norma del porqué lo están rechazando, pues de este modo se evitan exclusiones interminables. 

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